Javascript зараз адключаны ў вашым браўзеры.Некаторыя функцыі гэтага сайта не будуць працаваць, калі JavaScript адключаны.
Зарэгіструйцеся з вашымі канкрэтнымі дадзенымі і канкрэтным прэпаратам, які вас цікавіць, і мы супаставім інфармацыю, якую вы падаеце, з артыкуламі ў нашай шырокай базе даных і неадкладна адправім вам копію ў фармаце PDF па электроннай пошце.
Антоніа М. Феа, 1 Андрэа Джылардзі, 1 Давідэ Бавонэ, 1 Мікеле Рэйбальдзі, 1 Алесандра Росі, 1 Эрл Р. Крэйвен21 Дыплом Турынскага навуковага афтальмалагічнага ўніверсітэта, Турын, Італія;2 Універсітэт Джона Хопкінса, Балтымор, штат Мэрыленд, ЗША Цэнтр перадавога вопыту глаўкомы Інстытута вачэй Элмера Аўтар-карэспандэнт: Антоніа М. Феа, +39 3495601674, электронная пошта [электронная пошта абаронена] Анатацыя: PRESERFLO™ MicroShunt - гэта новая прылада для малаінвазіўнай хірургіі глаўкомы (MIGS ) пры імплантацыі ab externo, вадзяністая вільгаць дрэнажуецца ў субконъюнктивальную прастору.Яно было распрацавана як больш бяспечнае і менш інвазівное лячэнне для пацыентаў з некантралюемай з медыцынскай пункту гледжання першаснай адкрытавугольнай глаўкомай (ПОУГ).Класічны падыход да імплантацыі MicroShunt ўключае ў сябе розныя крытычныя этапы, у тым ліку стварэнне невялікай склеральнай кішэні з лязом 1 мм, увядзенне іголкі 25G (25G) праз склеральную кішэню ў пярэднюю камеру (AC), а затым танкасценную іголку 23 калібра ( 23G ) Канюля прамывае стент.Аднак увядзенне іголкі ў склеральную кішэню стварае няправільны канал, што ўскладняе запраўку ніткі ў прыладу.Мэта гэтага артыкула - прапанаваць спрошчаны метад імплантацыі.Наш метад прапануе зрабіць склеральны тунэль непасрэдна з дапамогай іголкі 25G і выкарыстоўваць гэтую іголку 25G у лімбе, каб злёгку прасунуць склеру ў АС.Затым MicroShunt быў сабраны на канюлі 23G, якая была прымацавана да шпрыца аб'ёмам 1 мл.Затым прылада можна прамыць з дапамогай шпрыца.Такім чынам, адток можна неадкладна пацвердзіць, назіраючы за кроплямі вады, якія прасочваюцца з вонкавых адтулін стэнты.Гэты новы падыход можа мець розныя патэнцыяльныя перавагі, такія як лепшы кантроль месца ўваходу, пазбяганне ілжывых праходаў, памяншэнне або ліквідацыю рызыкі бакавога адтоку вадзяністай вільгаці, прасоўванне паралельнага шляху плоскасці вясёлкавай абалонкі і большая хуткасць.Ключавыя словы: MIGS, открытоугольная глаўкома, Preserflo, MicroShunt, хірургія глаўкомы, субконъюнктивальная фільтраванне.
У апошнія некалькі гадоў у галіне хірургіі глаўкомы з'явілася малаінвазіўная або малаінвазіўная хірургія (MIGS).1-5 Гэтыя прылады MIGS былі распрацаваны для лячэння пацыентаў з першаснай адкрытавугольнай глаўкомай (ПОУГ), якія не знаходзяцца пад наглядам лекара, каб павысіць бяспеку пры захаванні эфектыўнасці зніжэння ўнутрывочнага ціску (ВГД).Апараты 1-5 MIGS можна падзяліць на: трабекулярной, супрахориоидальные і субконъюнктивальные.1,3 Субконъюнктивальный адток імітуе механізм трабекулэктомии.У параўнанні з трабекулэктоміяй, гэта забяспечвае больш нізкі пасляаперацыйны внутріглазный ціск, прапаноўваючы стандартызаваныя працэдуры і большую бяспеку.1-5 Усе субконъюнктивальные прылады заснаваныя на імплантацыі канальчыкаў.Памеры прасвету гэтых прылад былі набліжаныя з дапамогай ураўнення ламінарнага патоку Хагена-Пуазейля.1 Як правіла, прасвет выбіраецца для прадухілення хранічнай гіпатэнзіі і досыць вялікі, каб пазбегнуць аклюзіі.
Нягледзячы на ​​тое, што існуе пэўная дыскусія аб разглядзе MicroShunt як MIGS, для мэт гэтага дакумента да яго будзе прымяняцца тэрмін MIGS.Нядаўна быў прадстаўлены імплантат PreserfloTM MicroShunt.6 Шунт складаецца з полістырольнага блока, изобутиленового блока, палімера стыролу, які раней выкарыстоўваўся ў якасці каранарнага стэнты, таму што ён выклікае мінімальнае запаленне і інкапсуляцыю.7,8 Прылада мае даўжыню 8,5 мм і прасвет 70 мкм для кантролю патоку і падтрымання ВГД вышэй за 5 мм рт.(з сярэдняй водапрадукцыяй).8 Даўжыня прылады дазваляе забяспечыць большы задні адток вады, таму рэкамендуецца шырокі задні разрэз.
Увогуле, касой квадрант з'яўляецца пераважным месцам для імплантацыі, паколькі ён дазваляе пазбегнуць доступу да верхняй прамой мышцы.Канцэнтрацыя мітаміцыну-C (MMC) і час уздзеяння вар'іраваліся ў залежнасці ад фактараў рызыкі або вопыту хірурга.9-16
Гэты кароткі агляд накіраваны на апісанне далейшых мадыфікацый працэдуры для больш хуткай і лёгкай імплантацыі MicroShunt.
Агляд медыцынскай дакументацыі быў ухвалены Камітэтам па этыцы Турынскага ўніверсітэта.Паколькі гэта быў рэтраспектыўны агляд медыцынскіх дакументаў, камітэт па этыцы адмовіўся ад патрабавання атрымання пісьмовай інфармаванай згоды на ўдзел у даследаванні.Тым не менш, усе ўдзельнікі далі пісьмовую інфармаваную згоду перад аперацыяй.
Для забеспячэння канфідэнцыяльнасці пацыентаў іх інфармацыя ананімізуецца з дапамогай унікальных ідэнтыфікатараў.Пратакол даследавання адпавядаў прынцыпам Хельсінкскай дэкларацыі і Кіраўніцтву належнай клінічнай практыкі/Міжнароднага каардынацыйнага камітэта.
Дадзенае даследаванне ўключала паслядоўных пацыентаў з ПОУГ ва ўзросце ≥18 гадоў і пацыентаў з перадаперацыйнай ВГД ≥23 мм рт.
PRESERFLOTM MicroShunt (Santen ex Innfocus, Маямі, Фларыда, ЗША) пастаўляецца ў стэрыльным наборы для ўпакоўкі, які змяшчае 3 мм склеральный маркер, 1 мм трохкутнае лязо, 3 LASIK ShieldsTM (EYETEC, Антвэрпэн, Бельгія), маркер і памер 25 іголка (25G).
Перад выкарыстаннем MicroShunt вытворца рэкамендуе правесці запраўку з дапамогай канюлі 23G, якая не ўваходзіць у камплект.
Хаця гэта плюс, што глаўкомныя хірургі знаёмыя з класічнай працэдурай імплантацыі, некаторыя этапы могуць быць складанымі.У прыватнасці, калі іголка 25G саслізгвае, яе кончык можа стварыць няправільны/няправільны канал у іншай плоскасці або ўвайсці ў пярэднюю камеру, не дасягаючы вяршыні склеральнага тунэля.Сапраўды цяжка кантраляваць шлях іголкі 25G, таму што прастора ўнутры склеральнага тунэля віртуальная або, па меншай меры, вельмі тонкая (гл. мал. 1).
Малюнак 1. Агляд асноўных этапаў новай хірургічнай тэхнікі.(A) Іголка прызначана для пранікнення ў склеру на 3 мм ад краю.(B) Як толькі іголка дасягае лімба, яе штурхаюць уніз.(C) Іголка ўваходзіць у пярэднюю камеру.(D) Пасля стварэння тунэля з трохкутным лязом шлях іголкі, якая выкарыстоўваецца для ўваходу ў пярэднюю камеру, можа не ісці па тунэлі, ствараючы ілжывы праход.
У некаторых выпадках гэтая праблема можа ўскладніць увядзенне мікрашунта ў пярэднюю камеру (АК), таму што яго кончык заблакаваны ў тунэлі.Акрамя таго, гэтая маніпуляцыя можа быць больш складанай у вачах з анамальнай лімбальнай анатоміяй.
Акрамя таго, калі другая спроба не ўдасца, хірург можа быць вымушаны імплантаваць прыладу ў больш выгадным парадку.Гэты ўчастак больш схільны наступным рубцам з-за наяўнасці верхняй прамой мышцы жывата.
Каб пазбегнуць гэтай праблемы, адным з варыянтаў з'яўляецца ўвядзенне АК кончыкам мікранажа, які выкарыстоўваецца для стварэння склеральной кішэні.Хоць гэты метад эканоміць час і прадухіляе стварэнне памылковых абзацаў, можа быць цяжка ацаніць даўжыню ўваходнага AC.Акрамя таго, трохкутная форма ляза вызначае большы шлях, што стварае бакавы паток у раннім пасляаперацыйным перыядзе.Згодна з законам Пуазейля, бакавы ток таксама робіць несапраўднымі спробы стварыць зададзены адток вады з АЦ, што можа спрыяць развіццю гіпатэнзіі.
Наша хірургічная тэхніка забяспечвае два паляпшэнні ў параўнанні з традыцыйнымі хірургічнымі працэдурамі.Першы - гэта непасрэднае выкарыстанне іголкі 25G у якасці тунэля.У якасці другога паляпшэння наша тэхніка прапануе прымацаванне канюлі 23G, якая звычайна выкарыстоўваецца для аспірацыі сіліконавага алею, да задняга канца MicroShunt.Такім чынам, хірург можа прамыць апарат непасрэдна падчас ўстаноўкі ніткі.
Выкарыстанне іголкі 25G для стварэння тунэля спрашчае хірургічную працэдуру, паколькі пазбаўляе ад неабходнасці склеральнай кішэні і значна памяншае плошчу склеры, задзейнічаную ў працэдуры.Акрамя таго, гэта паляпшэнне дапамагае звесці да мінімуму доўгатэрміновае патэнцыйнае пашкоджанне эндотелиальных клетак шляхам сціску склер па меры набліжэння да лімба, такім чынам, уваходзячы ў вясёлкавую абалонку ў больш паралельнай плоскасці (гл. малюнак 1 і дадатковае відэа).
Другое паляпшэнне, прапанаванае новай тэхналогіяй, - гэта выкарыстанне канюлі 23 G, падобнай да канюлі, якая звычайна выкарыстоўваецца для аспірацыі сіліконавым алеем.Гэтая канюля 23G ідэальна фіксуе MicroShunt і палягчае яго прамыванне.Акрамя таго, вадкасць, якая ўводзіцца ў AC, таксама павялічвае ціск, дазваляючы вадзяністай вільгаці цячы праз дыстальны канец прылады (гл. малюнак 1 і дадатковае відэа).
Наш клінічны вопыт уключаў 15 вачэй 15 пацыентаў з ОАГ, якія прайшлі незалежнае мікрашунтаванне і назіраліся на працягу 3 месяцаў.Нягледзячы на ​​​​тое, што ёсць дадзеныя аб прэпаратах для зніжэння внутріглазного ціску і прэпаратах для зніжэння внутріглазного ціску, нашай галоўнай мэтай было засяродзіцца на ранніх пасляаперацыйных ускладненнях.
Усе пацыенты былі еўрапеоіднай расы, сярэдні (межквартильный дыяпазон, IqR) узрост быў 76,0 (дыяпазон ад 71,8 да 84,3) гадоў, 6 (40,0%) былі жанчынамі.Асноўныя дэмаграфічныя і клінічныя характарыстыкі зведзены ў табліцы 2.
Медыяна (IqR) IOP знізілася з 28,0 (27,0 да 32,5) мм рт.арт.у пачатку даследавання да 11,0 (ад 10,0 да 12,0) мм рт.арт.праз 3 месяцы (сярэдняя розніца Ходжэса-Лемана: -18,0 мм рт. сл., 95% даверны інтэрвал: ад -22,0 да -14,0 мм рт. сл., р = 0,0010) (мал. 2).Аналагічным чынам, колькасць афтальмалагічных антыгіпертэнзіўных прэпаратаў значна знізілася з 3,0 (2,2-3,0) прэпаратаў на зыходным узроўні да 0,0 (0,0-0,12) прэпаратаў праз 3 месяцы (сярэдняя розніца Ходжэса-Лемана: -2,5 прэпаратаў) Прэпарат, 95% дзі: -3,0 да -2,0 Прэпарат, р = 0,0007).Праз 3 месяцы ні адзін з пацыентаў не прымаў сістэмныя прэпараты для зніжэння ВГД.
Малюнак 2 Сярэдні внутріглазный ціск падчас назірання.Вертыкальныя слупкі ўяўляюць інтэрквартыльныя дыяпазоны. *p <0,005 у параўнанні з зыходным узроўнем (тэст Фрыдмана і аналітычны аналіз для парных параўнанняў праводзіліся з дапамогай метаду Коновера). *p <0,005 у параўнанні з зыходным узроўнем (тэст Фрыдмана і аналітычны аналіз для парных параўнанняў праводзіліся з дапамогай метаду Коновера). * p <0,005 у параўнанні з зыходным узроўнем (крытэрый Фрыдмана і апостерыорны аналіз для папарных зраўнанняў былі выкананы па метадзе Коновера). * p <0,005 у параўнанні з зыходным узроўнем (тэст Фрыдмана і аналітычны аналіз для парных параўнанняў праводзілі па метадзе Коновера). *p < 0,005 与基线相比（弗里德曼检验和成对比较的事后分析是使用Conover 方法完成的）。 *p <0,005 * p <0,005 у параўнанні з зыходным узроўнем (крытэрый Фрыдмана і апостерыорны аналіз для парных зраўнанняў выкананы з дапамогай метаду Коновера). * p <0,005 у параўнанні з зыходным узроўнем (тэст Фрыдмана і аналітычны аналіз для парных параўнанняў праводзілі з выкарыстаннем метаду Коновера).
Вастрыня гледжання значна знізілася на 1 дзень, 1 тыдзень і 1 месяц у параўнанні са значэннямі да аперацыі, але аднавілася і стабілізавалася з 2 месяца (мал. 3).
Рыс.3. Агляд сярэдняй максімальна скарэкціраванай вастрыні зроку ўдалечыні (BCDVA) падчас назірання.Вертыкальныя слупкі ўяўляюць інтэрквартыльныя дыяпазоны. *p <0,01 у параўнанні з зыходным узроўнем (тэст Фрыдмана і аналітычны аналіз для парных параўнанняў праводзіліся з дапамогай метаду Коновера). *p <0,01 у параўнанні з зыходным узроўнем (тэст Фрыдмана і аналітычны аналіз для парных параўнанняў праводзіліся з дапамогай метаду Коновера). *p < 0,01 у параўнанні з зыходным узроўнем (крытэрый Фрыдмана і апостерыорны аналіз для папарных зраўнанняў былі выкананы па метадзе Коновера). *p <0,01 у параўнанні з зыходным узроўнем (тэст Фрыдмана і аналітычны аналіз для парных параўнанняў праводзілі з выкарыстаннем метаду Коновера). *p < 0,01 与基线相比（Friedman 检验和成对比较的事后分析是使用Conover 方法完成的）。 *р <0,01 *p < 0,01 у параўнанні з зыходным узроўнем (крытэрый Фрыдмана і апостерыорны аналіз для парных параўнанняў былі выкананы з дапамогай метаду Коновера). *p <0,01 у параўнанні з зыходным узроўнем (тэст Фрыдмана і аналітычны аналіз для парных параўнанняў праводзіліся з выкарыстаннем метаду Коновера).
Што тычыцца бяспекі, у першы дзень пасля аперацыі на двух (13,3%) вачах з'явілася гіфема (прыкладна 1 мм), якая цалкам знікла на працягу тыдня.Перыферычнае адслаенне сасудзістай абалонкі адбылося на трох вачах (20,0%), якое паспяхова знікла з дапамогай медыкаментознай тэрапіі на працягу аднаго месяца.Ні аднаму з хворых дадатковае хірургічнае ўмяшанне не спатрэбілася.
Даступныя ў цяперашні час дадзеныя па ацэнцы эфектыўнасці і бяспекі MicroShunt паказваюць шматспадзеўныя вынікі, хоць і абмежаваныя.9-16 Вопыт хірурга і клінічныя вынікі маюць вырашальнае значэнне для паляпшэння і спрашчэння хірургічнай тэхнікі.
У гэтым артыкуле мы імкнемся прадэманстраваць больш хуткі, паслядоўны і просты метад імплантацыі гэтай прылады.Клінічныя дадзеныя для метаду былі распрацаваны для пошуку ранніх ускладненняў, якія могуць быць звязаны з метадам, а не для аналізу яго эфектыўнасці.
Прылада мае два бакавыя рэбры, тэарэтычная функцыя якіх заключаецца ў прадухіленні магчымага бакавога патоку і руху MicroShunt.6,8 Традыцыйныя метады ўключаюць выкарыстанне трохкутнага ляза для стварэння неглыбокай склеральной кішэні ззаду лімба і на 3 мм праксімальней лімба для размяшчэння гэтых бакавых плаўнікоў.Аднак яго даўжыня і той факт, што склеральный кішэню пачынаецца ў 3 мм ад лімба, прыводзяць да таго, што прылада значна выступае ў пярэднюю камеру.З-за гэтага пры выкарыстанні класічнай тэхнікі мы рэдка імплантуем рабрыстыя прылады ніжэй склеральнага кішэні, каб прадухіліць разрастанне прылады ў пярэдняй камеры.
Дзякуючы нашай тэхналогіі, стент можа свабодна рухацца і ссоўвацца, паколькі рэбры даступныя пад капсулай Tenon.Аднак варта падкрэсліць, што ў нашым узоры не адбылося вывіху.
Выкарыстанне іголак для стварэння склеральных тунэляў для імплантаваных дрэнажных прылад не з'яўляецца чымсьці новым.Альбіс-Донада і інш.[17] паведамілі аб добрых клінічных выніках у пацыентаў, якія праходзілі імплантацыю клапана Ахмеда з нагоды глаўкомы праз створаны іголкай склеральны тунэль без выкарыстання пластыру, які закрывае трубку.
У нашай тэхніцы мы выкарыстоўвалі 25G з вонкавым дыяметрам 0,515 мм і даўжынёй дарожкі ад 3 да 4 мм, чаго было дастаткова для надзейнага ўтрымання прылады на месцы.Улічваючы знешні дыяметр MicroShunt 0,35 мм, выкарыстанне меншага стылуса можа прывесці да больш стабільнага захопу і меншага бакавога патоку.Можна выкарыстоўваць іголкі 26 (0,466), 27G (0,413) ці нават 28G (0,362), але ў нас няма вопыту з іголкамі меншага дыяметра.Для ацэнкі гэтых варыянтаў неабходныя далейшыя сярэднетэрміновыя і доўгатэрміновыя даследаванні.
Яшчэ адна патэнцыйная праблема гэтай методыкі - эрозія склеры.Аднак варта адзначыць, што падобная методыка з выкарыстаннем мікравітрэарэтынальнага ляза 20G18 або большай іголкі 22-23G17 была апісана для імплантатаў Molteno без міграцыі або эрозіі18 і Ahmed з мінімальнай рэтракцыяй трубкі (4/186).17
Іголкавая тэхніка мае некалькі пераваг у параўнанні з традыцыйнымі метадамі трансплантацыі, напрыклад, больш хуткая працэдура, больш плоскі пераход паміж кан'юнктывай і рагавіцай і меншая частата дэлен і балючых бурбалак.17,18 Акрамя таго, абодва даследаванні паказалі, што адсутнасць карозіі было звязана з шчыльным прылеганнем паміж трубой і тунэлем, што прывяло да меншага задзірання і зносу.17.18
Што тычыцца бяспекі, узровень пасляаперацыйных ускладненняў, здаецца, некалькі вышэй, чым паведамляецца ў іншых артыкулах, але варта адзначыць, што мы асабліва ўважліва паведамлялі нават пра празаічныя ўскладненні ў гэтым артыкуле, але ні адно з гэтых ускладненняў не мела клінічнага значэння .
Нягледзячы на ​​​​тое, што ў папярэдніх даследаваннях не паведамлялася пра выпадкі ілжывых тунэляў9-16, гэта інтрааперацыйнае ўскладненне можа адбыцца і выклікаць стварэнне яшчэ аднаго бакавога тунэля, павялічваючы рызыку гіфемы і, магчыма, займаючы месца.менш выгаднае становішча.
Гэтая кароткая справаздача мае некалькі абмежаванняў, якія неабходна адзначыць.З іх найбольш важнымі з'яўляюцца абмежаваны памер выбаркі, кароткі час назірання і адсутнасць кантрольнай групы.Тым не менш, у гэтым артыкуле апісваецца метад, які значна паляпшае ўвядзенне мікрашунта з той жа частатой інтрааперацыйных і ранніх пасляаперацыйных ускладненняў, што і пры звычайных метадах.9-16
У заключэнне, выкарыстанне іголкі для стварэння интрасклерального шляху паказала шматспадзеўныя вынікі ў гэтай невялікай групе пацыентаў.Яго выкарыстанне можа быць асабліва карысным, калі наяўнасць іншага абсталявання абмяжоўвае прастору.Неабходныя далейшыя даследаванні, каб вызначыць доўгатэрміновую стабільнасць гэтай методыкі і патэнцыйныя перавагі меншых іголак.
Медыцынскія напісанне і рэдакцыйныя паслугі прадастаўляюцца Antonio Martínez (MD), Ciencia y Deporte SL, пры неабмежаваным фінансаванні Турынскага ўніверсітэта.
Аўтары таксама хацелі б падзякаваць A Mazzoleni, L Guazzone, C Caiafa, E Suozzo, M Pallotta і M Grindi за іх супрацоўніцтва падчас даследавання.
Доктар Антоніа М. Феа з'яўляецца кансультантам Glaukos, Ivantis, iSTAR, EyeD і платным кансультантам AbbVie, у дадатак да прадстаўленай працы.Доктар Эрл Р. Крэйвен у цяперашні час з'яўляецца супрацоўнікам AbbVie і паведамляе Santen аб асабістых выдатках у дадатак да прадстаўленай працы.Аўтары не паведамляюць пра іншыя канфлікты інтарэсаў у гэтай працы.
1. Ansari E. Новыя ідэі імплантатаў для малаінвазіўнай хірургіі глаўкомы (MIGS).слёзы.2017;6(2):233–241.doi: 10.1007/s40123-017-0098-2
2. Бар-Дэвід Л., Блюменталь Э. Э. Эвалюцыя хірургіі глаўкомы за апошнія 25 гадоў.Rambam Maimonides Med J. 2018; 9 (3): e0024.DOI: 10.5041/RMJ.10345.
3. Mathew DJ, набыты Ю.М.Малаінвазіўная хірургія глаўкомы: крытычная ацэнка літаратуры.Annu Rev Vis Sci.2020;6:47-89.doi:10.1146/annurev-vision-121219-081737
4. Vinod K., Gerd SJ Бяспека малаінвазіўнай хірургіі глаўкомы.Афтальмалогія Kurr Opin.2021;32(2):160-168.doi: 10.1097/ICU.0000000000000731
5. Pereira ICF, van de Wijdeven R, Wyss HM і інш.Традыцыйныя глаўкомныя імплантаты і новыя прылады MIGS: поўны агляд сучасных варыянтаў і будучых напрамкаў.Вока.2021;35(12):3202–3221.doi: 10.1038/s41433-021-01595-x
6. Лі Р.М.Х., Бурэмель І., Імс І., Броккіні С., Кхау П.Т.Пераклад абсталявання для малаінвазіўнай хірургіі глаўкомы.Навука аб клінічным перакладзе.2020;13(1):14-25.doi: 10.1111/cts.12660
7. Пінчук Л., Уілсан Дж., Бары Дж.Дж. і інш.Медыцынскае прымяненне полі(стырол-блок-ізабутылен-блок-стырол) («SIBS»).біяматэрыялы.2008;29(4):448–460.doi:10.1016/j.biomaterials.2007.09.041
8. Бекерс Ю.М., Пінчук Л. Малаінвазіўная хірургія глаўкомы з выкарыстаннем новага субконъюнктивального шунта Ab-exerno – агляд статусу і літаратуры.Еўрапейскае афтальмалагічнае выданне 2019;13(1):27–30.doi: 10.17925/EOR.2019.13.1.27